昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则
昆明市劳动和社会保障局
公告
昆 明 市 财 政 局
第1号
《昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则》已于2008年3月8日通过，现予公布，自发文之日起施行。
昆明市劳动和社会保障局
昆 明 市 财 政 局
二○○八年三月十二日
昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章 总 则
第一条 为规范我市城镇居民基本医疗保险管理，根据《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（昆明市人民政府公告第5号），制定本实施细则。
第二条 城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照协调发展、完善措施、规范管理、以点带面、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。
第二章 管理机构及职责
第三条 各级劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。市劳动和社会保障行政部门主要职责是：
（一）负责城镇居民基本医疗保险相关政策、规章的拟定和宣传，并对执行情况进行监督检查；
（二）根据规划审批城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格。
第四条 市级医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施，负责基金收支预算编制及管理工作，负责医保业务的指导和培训工作，负责确定协议定点医疗机构，负责其协议定点医疗机构医疗费用的结算。
县（市）、区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险的参保、核定、征缴管理，负责《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）和《昆明市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称医保证）的发放，负责定点首诊医疗机构和异地就医费用结算，负责监督指导乡镇、街道（社区）劳动保障所（站）的医保业务和资料复核工作。
第五条 财政部门负责做好基金财政专户管理，编制城镇居民基本医疗保险政府补助资金预算，确保各级政府补助资金及时足额缴入基金专户。
第六条 卫生、民政、残联等相关部门共同配合做好城镇居民基本医疗保险试点工作。
第三章 参保范围
第七条 下列人员可自愿参加昆明市城镇居民基本医疗保险:
（一）具有昆明市户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度覆盖范围的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民。
（二）持《云南省昆明市居住证》的非从业人员及持《云南省昆明市居住证》人员的子女（在校学生、学龄前儿童及其他未成年人），参保费用全额自负。
第八条 促进劳动年龄内有劳动能力的城镇居民就业，并参加城镇职工基本医疗保险。已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，按规定转入城镇职工基本医疗保险。
第四章 参保缴费管理
第九条 乡镇、街道（社区）劳动保障所（站）负责辖区内城镇居民参保相关业务办理。城镇居民应在户籍所在地办理参保登记手续，填写昆明市城镇居民基本医疗保险登记核定表，并提供户口簿、身份证等相关资料。下列人员还应同时提供以下有效证件：
（一）属重度残疾的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；
（二）属低保对象的，需提供民政部门核发的《云南省城市居民最低生活保障金领取证》；
（三）属低收入家庭60周岁以上老年人的，需提供民政部门出具的低收入家庭认定证明；
（四）非本市户籍人员，需提供《云南省昆明市居住证》；
乡镇、街道（社区）劳动保障所（站）、学校、幼儿园应留取以上证明资料的复印件，存档备查。
第十条 乡镇、街道（社区）劳动保障所（站）审核昆明市城镇居民基本医疗保险登记核定表和相关资料后，将参保人员信息录入城镇居民基本医疗保险信息管理系统，进行缴费核定，并向参保家庭出具参保确认通知书。
第十一条 学校、幼儿园审核昆明市在校学生基本医疗保险登记核定表和相关资料后，将参保人信息录入城镇居民基本医疗保险信息采集系统，报数据盘到所属医疗保险经办机构进行缴费核定，并领取参保确认通知书。
第十二条 参保家庭、学校、幼儿园持参保确认通知书，自次日起于当月25日前到指定缴费地点缴纳基本医疗保险费。
第十三条 参保家庭凭缴费凭证，于15日后到乡镇、街道（社区）劳动保障所（站）领取社会保障卡和医保证（限用于未成年人）。学校、幼儿园凭银行收费凭证，于15日后到所属医疗保险经办机构领取医保证，30日后领取社会保障卡。
第十四 条城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。缴纳次年保险费的，自次年1月1日起享受医疗保险待遇；缴纳当年保险费的，自缴费次月起享受医疗保险待遇，参保缴费前发生的医疗费用统筹基金不予支付。参保人缴费标准和保险待遇以核定时的状态为准。已进入医疗保险期间的，不因任何原因办理退费手续。
参加城镇居民医疗保险后，又按规定转入城镇职工基本医疗保险的人员，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，城镇居民基本医疗保险待遇自行终止。
第十五 条市、县（市、区）两级财政应承担的城镇居民基本医疗保险补助资金，采取“当年预拨、次年结算、多退少补”的办法核拨。
启动初期,市财政根据实际参保人数和结算需要,预拨启动周转金,以保证城镇居民基本医疗保险的正常结算。启动周转金从次年市财政补助中多退少补。
第五章 就医管理和费用结算
第十六条 参保人凭社会保障卡和身份证（或医保证），到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。
第十七条 定点医疗机构收治参保人住院时，应认真核对社会保障卡和身份证（或医保证），确保人、卡（证）相符。
第十八条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格控制出入院标准和住院费用，准确记录病历，执行处方限量与出院带药管理规定。
第十九条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自负项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单。
第二十条 城镇居民基本医疗保险“门诊大病”的审批程序、准入标准、就医管理和支付范围，参照昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊疾病”相关规定执行。符合条件的，由医疗保险经办机构核发《昆明市城镇居民基本医疗保险“门诊大病”就诊证》（以下简称“门诊大病”就诊证）。
第二十一条 “门诊大病”患者持社会保障卡、“门诊大病”就诊证、身份证（或医保证）和《昆明市城镇居民基本医疗保险“门诊大病”病历本》，到指定定点医疗机构门诊就医，并享受相应统筹基金支付待遇。
第二十二条 定点医疗机构应严格按照昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构双向转诊管理相关规定，进行接诊、转诊，并为参保居民提供安全、便捷的基本医疗服务。
第二十三条 参保人确因病情需要转到统筹区以外医疗机构或统筹区内的非定点医疗机构住院治疗的，须提供定点转诊医疗机构的转外就诊证明，并经所属医疗保险经办机构批准。
第二十四条 参保人因急诊抢救入住统筹地内非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在统筹地外医疗机构住院的，应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续，出院后应在60日内持相关住院凭证资料，到所属医疗保险经办机构报销发生的医疗费用。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第二十五条 参保人公平享受社区卫生服务机构提供的健康教育、预防保健、建立健康档案以及精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，统筹基金和城镇居民个人不再额外支付费用。
第二十六条 劳动和社会保障部门会同发改委、卫生、药监部门共同加强对定点医疗机构医疗费用的审核监督。建立定点医疗机构诚信服务等级考评制度、服务质量考核制度和管理服务奖惩制度。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险结算办法坚持以下原则：
（一）以收定支，收支平衡；
（二）市级统筹，分级管理；
（三）病种结算为主，多种结算方式相结合。
第二十八条 市医保中心负责制定城镇居民基本医疗保险结算办法，报经市劳动和社会保障局批准后执行。
第六章法律责任
第二十九条 参保人有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇。
（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；
（二）将本人社会保障卡或医保证转借他人就医的；
（三）私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；
（四）其它违反基本医疗保险规定行为的。
第三十条 定点医疗机构有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回不应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，责令其改正,并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不执行昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构双向转诊管理相关规定的；
（二）无故拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人，或拒绝使用社会保障卡的；
（三）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的；
（四）不坚持因病施治，不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的；
（五）采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为，套取基本医疗保险基金的；
（六）在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自负项目时，未事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意的；
（七）不按规定向参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单的；
（八）为参保人伪造或出具虚假证明、票据，造成医疗保险基金损失的；
（九）其它违反服务协议行为的。
第三十一条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的；
（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；
（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；
（四）贪污、挪用医疗保险基金的；
（五）其它违法违纪行为的。
第三十二条 社区劳动保障站应接受医疗保险经办机构和乡镇、街道办事处劳动保障事务所的业务指导和监督，保证参保居民登记、变更等信息真实。学校、幼儿园接受医疗保险经办机构的业务指导和监督，对其登记、采集的参保人信息真实性负责。
第三十三条 乡镇、街道（社区）劳动保障所（站）、学校、幼儿园故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的，劳动和社会保障部门有权拒绝居民参保，追回已享受的政府补助和已发生的医疗费，并视情节轻重，对直接责任人给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 参保人对医疗保险经办机构做出的医疗保险待遇决定不服的，可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查，也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第七章 附 则
第三十五条 重度残疾人是指符合中国残疾人联合会制定的《残疾人实用评定标准》的下列人员：
（一）视力残疾中的一级盲、二级盲；
（二）听力残疾中的一级；
（三）言语残疾中的一级；
（四）肢体残疾中的一级；
（五）智力残疾中的一、二级；
（六）精神残疾中的一级。
第三十六条 低收入家庭的认定标准按民政部门有关规定执行。
第三十七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，按昆明市城镇居民基本医疗保险基金管理相关规定执行。
第三十八条 本实施细则由市劳动和社会保障局、市财政局负责解释。
第三十九条 本实施细则自发文之日起执行。