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内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

时间:2024-06-30 20:07:20 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8309
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内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

内蒙古自治区人民政府办公厅


内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法
内蒙古自治区人民政府办公厅
内政办发(2001)3号



第一条 为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理,根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本办法。
第二条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用,由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用IC卡结算,不足部分由本人现金支付。
第三条 参保人员使用个人账户资金凭IC卡结算的费用,定点医疗机构和定点零售药店按月汇总,于下月15日前报自治区医保中心,经审查合格后,先支付费用的90%。
计算机管理网络投入运行前,个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。
第四条 参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制,定额管理”的办法结算。
自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构,参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用,剔除不合理因素,合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。
第五条 定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10%,定点医疗机构实际发生的费用,超过定额标准10%-15%之间的,定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50%;超过定额标准15%以上的部分,全部由定点医疗机构承担。
定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10%-15%之间的结余费用,将其结余部分的50%奖给定点医疗机构;实际发生的费用低于定额标准15%以下的,自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。
定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心,审查合格后,自治区医保中心先支付其费用的90%。
第六条 参保人员在定点医疗机构住院期间,使用外配处方在零售药店购药时,定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单,其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单,与定点零售药店结算,购药费用一并计入住院医疗费用。
第七条 参保人员住院期间,按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,须经自治区医保中心批准;按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品,其费用均先由本人支付20%,其余80%由统筹基金和个人按规定比例支付。
第八条 参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者,须经自治区医保中心批准,其费用个人支付30%。
第九条 急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的,可先使用,并在5日内到自治区医保中心补办审批手续,其费用先由参保单位或本人垫付,急救结束后,参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证,到自治区医保中心审核后,按有关规定支付,其费用先由本人支付30%,其余70%由统筹基金和个人按规定比例支付。
第十条 参保人员住院床位费单项计算,普通正规床和门(急)诊留观床位费,按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定,统筹基金支付70%;需隔离以及危重病人的住院床位费,先由个人支付20%,其余部分按规定比例支付。
第十一条 参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用,先由参保单位或个人垫付,诊治结束后,凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、IC卡等有效凭证,到自治区医保中心办理支付手续。其中:门诊费用从个人账户中支付,个人账户资金不足支付时,由本人支付;住院或紧急抢救发生的医疗费用,按《暂行办法》第二十四规定执行。
第十二条 经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用,先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、IC卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。
第十三条 异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员,在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用,由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续,门诊医疗费从个人账户中支付。
第十四条 对欠缴基本医疗费的单位或个人,在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付,待参保单位和个人补缴所欠全部费用后,由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。
第十五条 在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算,由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。
第十六条 自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理,严格按照各自的支付范围结算,不得相互挤占。
第十七条 自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的,自治区医保中心给付剩余部分;未达到的,按协议予以扣减。
第十八条 本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
第十九条 本办法自发布之日起施行。


2001年1月22日

关于保险中介市场发展的若干意见

保险监督管理委员会


关于保险中介市场发展的若干意见

保监发〔2007〕107号


各保监局,各保险公司、保险中介公司,中国保险行业协会,深圳、北京、湖北保险中介行业协会:

  近年来,我国保险中介市场得到较快发展,市场主体迅速增加,业务规模快速增长,市场体系初步建立,服务经济社会的能力有所增强,在促进保险产品销售、拓宽保险服务领域、完善保险市场机制等方面发挥了重要作用。但由于起步晚、基础差,保险中介与经济社会发展和保险业改革发展的需要还很不适应。为全面贯彻落实科学发展观,进一步促进保险中介市场发展,更好地服务经济社会发展和保险业发展大局,根据《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(国发〔2006〕23号)精神,现提出如下意见:

  一、发展保险中介市场的意义

  保险中介是连接保险公司和广大投保人的桥梁和纽带,是保险业服务社会的窗口。作为保险产品的主要销售渠道和保险产业链的重要环节,保险中介市场已经成为保险市场不可缺少的重要组成部分。发达的保险中介市场是保险业走向成熟的重要标志。保险越发达,保险中介越重要。

  发展保险中介市场有利于扩大保险覆盖面,满足全社会的保险需求。改革开放以来,我国保险业发展取得巨大成就,保险覆盖面有了很大提高,但整体发展水平仍然较低,其服务的深度和广度仍有很大的扩展空间。发展保险中介市场,发挥保险中介在保险服务中的重要作用,有利于开拓新的保险领域,提供更加全面的保险保障,为经济社会发展“保驾护航”。

  发展保险中介市场有利于完善保险市场机制,促进保险业创新发展。发展保险中介市场顺应了保险市场化改革的历史趋势,符合保险业的发展要求。充分发挥保险中介在保险产品、销售和服务创新方面的积极作用,对提高保险市场运行效率,优化保险市场资源配置具有重要意义。

  发展保险中介市场有利于推动保险公司转换经营机制,促进保险业发展方式的转变。长期以来,我国保险公司的经营机制没有理顺,保险公司习惯于“大而全、小而全”一条龙式的经营模式,经营效率不高。发展保险中介市场,支持和引导保险中介参与保险产业分工,对保险公司发挥自身优势,增强核心竞争力,促进保险业发展方式转变具有现实意义。

  发展保险中介市场有利于发挥保险在综合风险管理中的作用,提升保险业服务和谐社会建设的水平。当前,我国经济社会正处于发展的关键时期,各行业、各领域的风险隐患也日益显露。保险是市场经济条件下风险管理的基本手段。保险中介点多面广,与社会生产生活联系紧密,是保险业参与综合风险管理的重要力量。发展保险中介市场,鼓励保险中介提供更多更好的风险管理服务,有利于发挥保险功能,提升保险业的服务水平,促进社会和谐发展。

  二、保险中介市场发展的指导思想、总体目标和主要任务

  随着我国经济社会发展水平的提高和保险业改革发展向纵深推进,保险需求将日益增长,保险中介的作用更加突出,发展保险中介市场成为保险业改革发展的必然要求。

  发展保险中介市场的指导思想是:以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,以科学发展观为统领,认真贯彻《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(国发〔2006〕23号)精神,着力解决保险中介与经济社会和保险业改革发展要求不相适应的矛盾,优化结构,创新发展,构建中国特色的保险中介市场,促进保险业又好又快发展,更好地为我国社会主义和谐社会建设服务。

  总体目标是:构建一个市场体系完善、服务诚信规范、核心竞争力强和具有可持续发展能力的保险中介市场。围绕上述目标,当前及今后一个时期的主要任务是:大力发展保险专业中介市场,积极发展保险营销,规范发展保险兼业代理市场,优化完善保险中介市场结构;发挥市场机制的基础性作用,支持自主创新,扩大对外开放,增强保险中介机构核心竞争力;加强诚信建设和队伍建设,造就一支作风优良的从业队伍,不断提高服务水平;发挥行业自律组织作用,加强社会监督,加强和改善监管,切实保护保险消费者利益。当前保险市场尚处于发展初级阶段的初始时期,保险中介市场发展尤为滞后,其发展将是一个长期过程。

  三、大力发展保险专业中介机构,不断提高服务能力和水平

  不断壮大保险专业中介机构群体,促进保险代理、经纪、公估协调发展。支持保险专业中介机构市场化重组与并购,推进保险专业中介机构专业化、集团化发展,培育一批规模大、实力强、有影响力的保险专业中介机构。支持符合条件的保险专业中介机构建立健全全国性服务网络。鼓励风险投资在内的各类资本投资保险专业中介机构,支持有条件的保险专业中介机构上市融资。引导保险专业中介机构完善法人治理结构,增强内控能力,提高经营管理水平。

  鼓励保险专业中介机构结合区域特点和市场实际,创新经营模式,挖掘市场潜力,拓展服务领域。发挥保险代理机构贴近投保人、效率高、灵活性强的特点,支持保险代理机构深入农村、乡镇、社区,服务千家万户,为个人和家庭提供便捷周到的保险服务。发挥保险经纪机构的专业优势,鼓励保险经纪机构为各类企事业单位、各级政府、各个行业提供风险管理服务,积极参与公共突发事件应急管理体系建设,充分发挥保险经纪机构在高风险领域、高科技保险、重大项目保险的承保和理赔方面的积极作用。鼓励保险代理机构和保险经纪机构开展面向家庭和个人的理财咨询服务。发展再保险经纪业务,促进再保险市场发展。发展保险公估机构,完善保险公估法律制度,提高保险理赔科学性、公正性,化解理赔纠纷。鼓励保险公估机构开展保险欺诈案件调查工作和保险标的风险查勘业务。

  四、完善保险营销体制,提升保险营销市场信用

  保险公司要树立长远发展战略,加大对保险营销渠道的培育和投入,完善体制机制,实现保险营销长远健康发展;建立保险营销服务标准,完善招募、培训、考核、激励、惩戒等各项保险营销管理制度,提升保险营销服务质量;加强保险营销队伍管控,落实保险营销员持证上岗制度和继续教育制度,加强保险营销队伍培训,加强职业道德教育,提高队伍素质,着力解决销售误导问题。

  探索建立保险营销员分级分类资格管理制度,针对投资型保险、健康保险等复杂产品建立更高层次的销售资格要求,促进保险营销队伍向专业化、职业化方向发展。研究建立农村保险营销员资格管理制度,稳定和发展农村保险营销队伍。建设保险营销员行业信息共享平台,规范保险营销员流动管理。加强对保险营销队伍的正面宣传和引导。表彰保险营销员先进典型,树立诚信优质服务的保险营销行业形象。

  借鉴国际经验,改革完善保险营销佣金制度,提高保险营销员收入水平,鼓励保险公司为保险营销员提供意外伤害、医疗、养老等商业保险保障。进一步加强与有关部门的沟通和协调,完善营销员权益保障制度,逐步改善保险营销员的社会保障待遇。

  五、规范发展保险兼业代理,充分发挥相关行业资源优势

  探索银行、邮政等机构与保险公司之间深层次合作的途径和方式,鼓励其与保险公司建立长期稳定的合作关系。引导保险公司开发和设计适合银行、邮政等渠道的保险产品。

  严格保险兼业代理准入制度,强化许可证管理,规范审批流程,规范保险兼业代理机构市场行为,打击利用垄断地位或行业特权损害投保人利益的行为。落实保险兼业代理保证金制度和监管费缴纳制度。完善保险兼业代理机构台账制度、保险业务人员持证上岗和继续教育制度,强化保险公司对保险兼业代理机构的管理责任。探索建立与公安、交通、工商等部门联动的查处通报制度。

  六、推进改革创新和对外开放,增强行业市场竞争力

  支持保险中介机构进行保险产品创新、销售渠道创新和服务方式创新。研究制订相关政策,充分调动保险中介机构进行产品创新的积极性。探索一人有限责任保险代理公司和合伙制保险中介机构,积极引导和推动保险中介机构组织形式创新。探索保险中介集团管理模式和保险专属代理公司管理模式创新。积极参与社会管理和公共服务创新,鼓励保险中介机构以保险顾问等方式协助各级政府部门引入保险机制。规范发展网络销售、电话销售等新型销售渠道。

  继续推进保险中介市场对外开放,提高保险中介行业国际化水平。扩大对外开放领域,适时开放保险代理和保险公估市场,引导管理经验丰富、技术成熟的外资机构投资我国保险代理和保险公估市场,提升我国保险代理和保险公估行业专业化水平。调整对外开放的区域结构,积极引进和支持外资保险中介机构到我国中西部地区落户和开展保险中介业务,促进中西部保险市场发展。充分利用外资保险中介机构在产品开发、风险管理等方面的经验和技术优势,引导外资保险中介机构向我国保险中介行业的薄弱环节和领域发展,促进中外保险中介机构的优势互补,形成做大做强我国保险中介行业的内外合力。注重引进国外保险中介行业的先进经营管理制度和经验,提高我国保险中介机构经营管理水平。

  七、加强诚信建设和队伍建设,提升行业社会信誉

  培育保险中介诚信文化。加强保险中介从业人员诚信教育,将诚信教育纳入继续教育体系,实现诚信教育的制度化、常规化。加强与新闻媒体沟通协调,强化正面宣传引导机制。建立失信行为的发现和惩戒机制,发挥惩戒机制的警示作用。建立保险中介机构和保险营销员诚信档案,落实保险营销员挂牌展业制度,积极推动将保险中介从业人员和保险中介机构信用信息纳入社会征信系统,加大诚信信息披露力度,发挥社会监督机制的作用。研究引入社会资信评估机构,建立保险中介社会评价体系,形成第三方独立公正的外部评估机制,强化保险中介机构对自身信誉形象的重视和维护。

  实施人才兴业战略,培养一支服务诚信、专业过硬、社会形象良好的保险中介从业队伍。优化人才结构,深化人才体制改革,不断探索创新激励机制,充分调动广大从业人员的积极性。建立保险中介机构高级管理人员培训制度,提高高级管理人员经营管理能力和合规经营水平。坚持不懈抓好从业人员持证上岗监管工作,落实继续教育制度,推进从业人员分级分类考试体系建设,建立中国特色的保险经纪师和中国保险公估师制度,提升从业队伍素质。

  八、加强合作,推进保险公司专业化社会化经营

  保险公司要转变观念,走集约化经营之路,主动利用保险中介机构进行产品分销、理赔和服务,实现经营机制转换;要加强保险中介渠道管理,不断提高对销售渠道的支持力度和管控水平,加强业务外包风险的控制能力。

  鼓励保险公司与保险中介机构建立长期共赢的战略合作关系。引导保险公司和保险中介机构明确各自定位,找准合作切入点,理顺合作机制,提高合作层次,实现保险产业链上的合理分工。支持保险公司和保险中介机构扩大合作领域,探索在产品开发、业务管理、市场拓展、广告宣传、人员培训、理赔服务等方面进行全面合作;鼓励有条件的机构实现信息系统对接,建立高效的业务处理流程和信息交流机制。

  九、加强监管和行业自律,营造良好发展环境

  充分发挥市场在资源配置中的基础性作用,完善市场需求导向的市场准入和退出机制,形成进出有序、充满活力的市场格局。完善保险中介监管法规制度,大力推进监管现代化,抓紧监管信息化建设,建立完整的保险中介监管信息系统和从业人员管理信息平台,提高监管的适时性和有效性。参照国际惯例,建立保险中介信息化标准,统一业务统计口径。完善保险中介财务会计制度,保证财务数据真实、及时。加大保险中介市场监管信息披露力度,提高监管透明度。

  把保护被保险人利益作为保险中介监管的出发点和根本目标。加大现场检查力度,严肃查处欺诈误导、挪用侵占保险费等损害被保险人和相关保险当事人利益的违法违规行为,继续打击保险中介机构商业贿赂行为、洗钱行为以及利用行政权力或行业垄断地位进行的不正当竞争行为。把市场行为监管和公司治理监管有效结合起来,督促保险中介机构完善内部控制制度,增强规范经营的自我约束力。坚持科学监管,提高监管的针对性与有效性。突出重点,实行分类监管,有效地分配监管资源。加强与有关政府部门的协调配合,实施协同监管,发挥监管合力。

  加强保险中介行业协会建设,充分发挥行业协会的行业自律作用。引导保险中介行业协会建立行业服务标准和从业人员培训体系,加强行业交流与合作,促进保险业和谐发展。

  加大保险中介的宣传力度,提高全社会对保险中介的认知度。努力营造良好的法制环境、政策环境、市场环境和舆论环境,充分发挥政策引导和政府推动的重要作用,调动各方面的积极性和创造性,促进保险中介市场又好又快发展。

商务部、劳动保障部关于在旧货行业推行鉴定估价师职业资格制度的通知

商务部 劳动部


商务部 劳动保障部关于在旧货行业推行鉴定估价师职业资格制度的通知

商建发[2005]73号


  旧货鉴定估价是旧货流通的重要环节,关系到旧货交易的公正、消费者权益的保护。目前,我国旧货从业人员近500万人,但大多数从业人员没有经过正规培训,旧货鉴定估价专业技术人员少,与旧货行业的发展和旧货市场的需求差距很大。为进一步落实《商务部关于加快旧货行业发展的通知》(商建发 [2004] 92号)关于逐步推行旧货评估员、评估师制度的要求,全面实施劳动和社会保障部批准的《鉴定估价师国家职业标准》,决定在旧货行业实行鉴定估价师职业资格证书制度,提高旧货从业人员素质,提升旧货行业整体水平。现将有关事项通知如下:

  一、商务部、劳动保障部负责全国旧货鉴定估价师职业资格制度的政策制定、组织协调和监督管理,各省、自治区、直辖市、计划单列市及新疆生产建设兵团商务主管部门、劳动保障部门共同制定实施办法并组织实施。

  二、鼓励旧货从业人员参加旧货鉴定估价的专业技能培训,取得相应的鉴定估价师职业资格证书。获得鉴定估价师的人员可优先推荐在旧货行业就业。旧货鉴定估价人员必须严格执行国家法律法规,遵守职业道德规范。旧货鉴定估价人员要对其出具的鉴定评估报告的真实性、客观性、合法性负责,并承担相应的经济和法律责任。

  商务主管部门、各地劳动保障部门要密切配合,加强对旧货鉴定估价人员的管理工作,积极推进鉴定估价师职业资格制度在旧货行业的有序开展。

  鉴定估价师职业资格分为鉴定估价员(国家职业资格四级,以下同)和鉴定估价师(国家职业资格三级,以下同)。

  三、鉴定估价师与估价员的培训指导:鉴定估价师的培训指导由中国旧货业协会组织,鉴定估价员的培训指导工作由各地商务主管部门及同级旧货协会组织实施。同时,鼓励社会具备相应资质的培训机构举办旧货鉴定估价知识与技能的培训。

  四、鉴定估价师与估价员的考核鉴定:鉴定估价师与估价员职业资格实行全国统一标准、统一命题、统一考务管理和统一证书。鉴定估价师的考核鉴定工作由劳动保障部职业技能鉴定中心、中国旧货业协会共同组织,实行统一考试时间,统一阅卷评分;鉴定估价员的鉴定形式,由各省、自治区、直辖市、计划单列市及新疆生产建设兵团商务主管部门、劳动保障部门研究确定。有条件的地方旧货协会,可向当地劳动保障部门申请设立旧货职业技能鉴定所,面向社会开展考核鉴定工作。中国旧货业协会受商务部委托组织编写旧货估价培训教材,并按照劳动保障部统一安排参与国家题库开发、考试技术支持等工作。

  五、鉴定估价师与估价员的申报程序。凡在旧货行业从事鉴定估价的人员,均可在自愿的基础上分别向中国旧货业协会和所在省(市)旧货业协会(尚未成立旧货协会的其工作暂时由商务主管部门承担)申报所要考试鉴定的等级。申报职业资格时应准备照片、身份证以及证明自己资历、工作年限的材料,经旧货业协会或旧货职业技能鉴定所审核并经当地职业技能鉴定指导中心复核后,颁发准考证。

  六、鉴定估价师、估价员职业资格证书的办理程序。鉴定估价师:中国旧货业协会将考试、鉴定合格人员名单送报考人员所在地商务主管部门审核后,由商务主管部门报送当地劳动保障部门,由劳动保障部门核发职业资格证书。鉴定估价员:各地旧货业协会将考试鉴定合格人员名单报当地商务主管部门审核后,由当地商务主管部门报送当地劳动保障部门,由劳动保障部门核发职业资格证书。各地商务主管部门应将获得《鉴定估价师》职业资格证书的人员名单报商务部与劳动保障部备案,商务部、劳动保障部将在各自的政府网站予以公布。

  七、各地要严格按《鉴定估价师国家职业标准》的要求组织旧货鉴定估价师职业资格的考核与鉴定。要加强对职业资格证书的核发与管理。规范职业资格证书的核发程序,不得超标准收费。

  八、各级商务主管部门要加快本地区旧货业协会的培育与发展,指导条件成熟的协会建立职业技能鉴定所。各级商务主管部门与劳动保障部门要加强对旧货鉴定估价师的培训、考核、鉴定的监督与检查,建立群众举报制度,设立并公布监督电话,加强监督管理。对违规行为,劳动保障部门与商务部门按有关规定进行查处并取消该单位鉴定估价师的培训、考核鉴定资格。


           商务部 劳动保障部

           二00五年三月七日